Solicitação de cópia do prontuário médico
Solicitante:
PacientePais (Menor de idade)Representante LegalOutros
Se "Outros", especifique:
Nome do Paciente
Data de Nascimento
CPF
RG
Telefone
E-mail
Convênio
Nome
Solicitação dos documentos relacionados abaixo para fins de:
Cópia de Prontuário MédicoDeclaração de InternaçãoCópia da FAE – Ficha de Atendimento da EmergênciaResultado de ExamesOutros
Anexe os documentos de identificação necessários:
Selecione a forma de pagamento:
PixCartão
Anexe o comprovante
Portal do Paciente 
Tempo Espera PA 
Plano de Saúde 
Menu
Planos de Saúde 
Contato 
Estrutura e Equipamentos
Convênios
Acesso Rápido